¿Cuál es el tratamiento para el infarto cerebral?

El ictus es una urgencia neurológica debido a que los mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida la isquemia o la hemorragia cerebral progresan muy rápidamente y es corto el período durante el que los tratamientos aplicados pueden tener eficacia. 

La disponibilidad de tratamientos específicos altamente eficaces, pero con un margen riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuación de los sistemas de organización asistencial y de la dotación de los centros hospitalarios capacitados para atender pacientes con ictus.

Cuidados generales para un infarto cerebral

El término hace referencia al mantenimiento dentro de los límites normales de: la presión arterial, la glucemia, la gasometría y la temperatura, así como a la prevención y detección precoz de las complicaciones. Esto mejora significativamente la mortalidad y morbilidad a medio plazo y por ello se deben monitorizar los signos vitales y el estado neurológico del paciente en las primeras 48 horas o mientras permanezca inestable.

Cuando existe compromiso de la función respiratoria es necesaria la intubación orotraqueal y la asistencia ventilatoria. La hipoxia debida a obstrucción parcial de la vía aérea, neumonía o hipoventilación puede aumentar el área lesionada y empeorar el pronóstico. La administración suplementaria de oxígeno a bajo flujo en pacientes con ictus reduce la tasa de desaturaciones nocturnas, tan frecuentes en estos pacientes, lo que podría contribuir a mejorar la evolución.

• Presión Arterial:

La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase aguda de un ictus. En muchos casos se produce una reducción espontánea de la presión arterial en los primeros días. En la fase aguda del ictus el uso de antihipertensivos debe ser cauteloso, ya que al estar deteriorados los mecanismos de regulación de la circulación cerebral en la zona isquémica el descenso de la presión de perfusión puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral regional en el área de penumbra, agravando la isquemia y deteriorando. El estado neurológico evitará fármacos que produzcan descensos bruscos e intensos de presión arterial como los antagonistas del calcio o el diazóxido.

• Control de glucemia:

La hiperglucemia en fase aguda, pero también la hiperglucemia >155 persistente en las primeras 48 horas tras un ictus, empeoran el pronóstico funcional y la mortalidad. on los datos disponibles se recomienda evitar la administración de sueros glucosados en las primeras 24-48 horas, salvo en pacientes diabéticos en los que es más fácil que ocurra hipoglucemia, especialmente si estaban previamente en tratamiento con antidiabéticos orales y mantener la glucemia por debajo de 155mg/dl.

Rehabilitación en la fase aguda del infarto cerebral

La movilización precoz reduce la incidencia de otras complicaciones: hombro doloroso, úlceras de decúbito, contracturas, parálisis de presión, etc. Los trabajos existentes, así como los metaanálisis indican que la fisioterapia y rehabilitación son efectivas en la recuperación funcional a medio plazo, y que esta efectividad es mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica para el reentrenamiento en tareas concretas.

Si bien la fisioterapia pasiva debe instaurarse precozmente, la rehabilitación activa debe demorarse hasta que el paciente esté estable y sin riesgo de desestabilización hemodinámica.

Terapéutica en el ictus

Existen determinadas sustancias que por su potencial efecto depresor del sistema nervioso central (especialmente aquellos con acción agonista gabaergica) pueden retrasar la recuperación tras un ictus, y por lo tanto, deben ser evitados en fase aguda en la medida de lo posible. 

Estas sustancias incluyen neurolépticos, benzodiacepinas y otros ansiolíticos, barbitúricos, fenitoína y otros anticonvulsivantes y antiespásticos. En caso de ser necesarios, su uso debe hacerse con precaución.

Por el contrario, se ha visto que el uso de antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (fluoxetina, citalopram) precozmente en casos en que estén indicados, mejoran los trastornos del humor y favorecen la recuperación funcional.

¿Cómo podemos prevenirlo?

El tratamiento inicialmente es preventivo y consiste en medidas generales como procurar una moderada restricción de líquidos evitando soluciones hipoosmolares (como las glucosadas al 5%), tratamiento de trastornos asociados que podrían empeorar el edema (hipoxia, hipercapnia, hipertermia, hipertensión arterial, retención urinaria, etc.), y elevación de la cabecera de la cama a 30°, para mejorar el retorno venoso y disminuir la presión intracraneal (PIC).

Como medida general, es fundamental asegurar una adecuada presión de perfusión manteniendo una situación hemodinámica estable en la zona isquémica. Para conseguir la recanalización y reperfusión del tejido isquémico se han usado antitrombóticos, trombolíticos y trombectomía mecánica.

El uso de heparinas en la fase aguda de la isquemia cerebral se ha fundamentado en su potencial efecto en cuanto a evitar la progresión o favorecer la resolución del trombo y evitar la recurrencias precoces en casos de ictus isquémico de mecanismo embólico.

¿Qué secuelas se deben tratar tras un infarto cerebral?

Tras un infarto cerebral, también conocido como accidente cerebrovascular isquémico, es común que los pacientes experimenten diversas secuelas que pueden variar en gravedad y tipo, dependiendo de la extensión y la localización del daño cerebral. El tratamiento de estas secuelas es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente y para promover su independencia. A continuación, se describen las principales secuelas que deben ser tratadas tras un infarto cerebral y las estrategias de tratamiento correspondientes:

1. Debilidad o Parálisis (Hemiplejía o Hemiparesia)

La hemiplejía se refiere a la parálisis de un lado del cuerpo, mientras que la hemiparesia es una debilidad parcial. Estas son secuelas comunes tras un infarto cerebral, especialmente si el daño ocurre en áreas del cerebro responsables del control motor.

Tratamiento:

• Fisioterapia: Es esencial para recuperar la fuerza muscular y mejorar la coordinación y el equilibrio. Incluye ejercicios específicos para fortalecer los músculos afectados y técnicas de reeducación motora.
• Terapia ocupacional: Ayuda al paciente a aprender o readaptar habilidades necesarias para las actividades de la vida diaria, como vestirse, alimentarse, y bañarse.
• Terapia de estimulación eléctrica funcional (FES): Puede ser utilizada para estimular los músculos afectados y mejorar la función motora.

2. Dificultades del Habla y del Lenguaje (Afasia)

La afasia es una alteración del habla y del lenguaje que puede afectar la capacidad de hablar, entender, leer o escribir. Puede ser una consecuencia de un infarto que afecta las áreas del cerebro relacionadas con el lenguaje.

Tratamiento:

• Terapia del lenguaje: Un terapeuta del lenguaje trabaja con el paciente para mejorar la capacidad de comunicarse mediante ejercicios de pronunciación, comprensión, lectura y escritura.
• Terapias de comunicación alternativa: En casos más graves, pueden ser necesarias herramientas de comunicación alternativas, como dispositivos de comunicación aumentativa.

3. Problemas Cognitivos y de Memoria

Los infartos cerebrales pueden afectar las funciones cognitivas, como la memoria, la atención, la resolución de problemas y el juicio.

Tratamiento:

• Terapia cognitiva: Incluye ejercicios diseñados para mejorar las funciones cognitivas afectadas. Puede involucrar actividades de estimulación cognitiva como rompecabezas, juegos de memoria, y ejercicios específicos para mejorar la atención y la concentración.
• Terapia ocupacional cognitiva: Ayuda a los pacientes a desarrollar estrategias compensatorias para manejar los déficits cognitivos en la vida diaria.

4. Problemas Emocionales y del Comportamiento

El daño cerebral puede llevar a cambios emocionales, como depresión, ansiedad, irritabilidad, o apatía. También puede haber cambios en el comportamiento, como impulsividad o agresividad.

Tratamiento:

• Psicoterapia: Terapia psicológica, como la terapia cognitivo-conductual, puede ayudar a los pacientes a manejar la depresión, la ansiedad y otros problemas emocionales.
• Medicación: En algunos casos, los antidepresivos o ansiolíticos pueden ser necesarios.
• Apoyo social: Grupos de apoyo para sobrevivientes de infartos cerebrales y sus familias pueden ofrecer un espacio para compartir experiencias y estrategias de afrontamiento.

5. Dificultades para Tragar (Disfagia)

La disfagia es la dificultad para tragar, y puede llevar a complicaciones graves, como la neumonía por aspiración.

Tratamiento:

• Terapia de deglución: Involucra ejercicios para fortalecer los músculos involucrados en la deglución y técnicas para mejorar la coordinación al tragar.
• Adaptaciones dietéticas: Puede ser necesario modificar la consistencia de los alimentos y líquidos para facilitar la deglución segura.

6. Problemas Visuales

Los pacientes pueden experimentar pérdida parcial de la visión o dificultades para procesar información visual.

Tratamiento:

• Terapia visual: Involucra ejercicios específicos para mejorar la coordinación ojo-mano y la percepción visual.
• Adaptaciones en el entorno: Modificaciones en el hogar o en el lugar de trabajo para ayudar al paciente a manejar la pérdida visual.

7. Dolor y Espasticidad

El dolor post-infarto puede deberse a la espasticidad muscular, que es un aumento involuntario del tono muscular que puede ser doloroso.

Tratamiento:

• Fisioterapia y estiramientos: Ejercicios de estiramiento y técnicas de relajación muscular para reducir la espasticidad.
• Medicamentos: Relajantes musculares o inyecciones de toxina botulínica para reducir la espasticidad.
• Estimulación eléctrica funcional (FES): También se puede utilizar para reducir la espasticidad muscular.

8. Incontinencia Urinaria o Fecal

La pérdida del control de la vejiga o del intestino puede ser una secuela debilitante de un infarto cerebral.

Tratamiento:

• Terapia conductual: Incluye técnicas como el entrenamiento de la vejiga y ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos del suelo pélvico.
• Medicación: Para reducir la urgencia urinaria o mejorar el control de la vejiga.

9. Fatiga Post-Infarto

La fatiga severa es una queja común que puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente.

Tratamiento:

• Planificación de actividades: Organización del día para incluir descansos y evitar la fatiga.
• Ejercicio regular: Ejercicio leve a moderado para mejorar la resistencia y reducir la fatiga.
• Educación del paciente y la familia: Para comprender mejor la fatiga post-infarto y manejar sus efectos.

Conclusión

El tratamiento de las secuelas tras un infarto cerebral debe ser integral y personalizado, involucrando a un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, que puede incluir neurólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos y trabajadores sociales. El objetivo es maximizar la recuperación del paciente, mejorar su calidad de vida y fomentar su independencia en la medida de lo posible. Cada intervención debe ser adaptada a las necesidades específicas del paciente, considerando tanto sus capacidades como sus limitaciones.